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  • 全子宫切除手术对盆底功能的影响及盆底康复治疗情况

    来源:www.shuoshisheng.net 发布时间:2019-10-08

    女性骨盆底功能障碍(FPFD),也称为骨盆底缺陷或骨盆底支撑松弛,是由骨盆底组织松弛,损伤及其他原因和功能障碍引起的常见慢性疾病,表现为压力性尿失禁(SUI),粪便失禁(FI),盆腔器官脱垂(POP),性功能障碍等,其中POP和SUI是主要表现。 FPFD的高发病率已成为世界范围内的社会健康问题。根据调查,发展中国家妇女FPFD的平均发生率为19.7%,受SUI影响的妇女比例为10%至56%。在65岁以上的女性中,发达国家成年女性中FPFD的发生率为20%至40%。发病率可达到50%;在中国,FPFD的发病率在10%至15%之间,随着人口老龄化的加快,这一比例逐年增加。据预测,发病率将在30年后增加1倍。随着年龄的增长,身体机能的下降,与疾病相关的症状越来越严重,严重影响患者的工作,社交活动和生活质量,尤其是患者的心理影响最为突出,表现出多余和沮丧,丧失自信,放弃社交而变得孤独。 PFD由多种因素引起,通常被认为与怀孕,阴道分娩,更年期和营养不良有关。 Gyhagen等人认为子宫切除术也是FPFD的决定性因素。全子宫切除术是妇科手术中最常见的手术方法之一。它具有广泛的临床应用,对于子宫肿瘤和某些子宫出血及附件病变的治疗更为彻底。据统计,中国有15%至20%的妇女因各种疾病而切除了子宫。然而,该手术破坏了骨盆底的整体结构和神经,并影响了骨盆底其他器官的功能。最常见的长期并发症是骨盆底功能障碍。最重要的影响是在膀胱,结,直肠功能和性功能障碍。如阴道顶点脱垂,排便功能障碍,尿失禁,阴道松弛等,影响患者的术后恢复。但是,此过程的发生是缓慢的,进行性症状并不明显。如果干预不及时,症状可能会逐渐加重。本文总结了子宫切除术对女性骨盆底功能和治疗进展的影响,如下所述。

    1全子宫切除术和PFD女性骨盆底是由骨骼,结缔组织和器官连接的完美的全身。主要器官是尿道,膀胱,子宫,阴道和直肠。这些器官由骨盆底韧带,肌肉和筋膜组成。协调与支持为一体。全子宫切除术切除了子宫韧带,pa韧带,圆形韧带,宽韧带和子宫血管,还压低了膀胱和直肠,直接改变了骨盆底的解剖结构和神经分布,还损伤了骨盆底神经。组织,阻碍血管营养等,导致盆底功能障碍。研究结果表明,接受子宫切除术6至7年的134例患者的SUI,尿频,尿急,便秘和盆腔器官脱垂的发生率分别为66.4%,24.6%和20.9%。 %,21.6%,8.2%的骨盆底肌肉力量(PFMS)测试I至II的肌肉力量占37.3%,这表明全子宫切除术对骨盆底功能具有长期影响,并且随着时间的延长,骨盆底功能障碍的发生率较高。

    1。1。全子宫切除术治疗pfd的手术方法选择及临床应用现状主要有经腹、经阴道、腹腔镜经腹、经阴道。无论何种手术,都会损伤盆底结构和功能,导致盆底功能障碍。蒋兴礼的研究表明,腹式子宫切除术对女性盆腔膈肌功能的影响包括尿失禁、盆腔膈肌肌力下降和阴道松弛。任立芳[12]比较了经阴道子宫切除术和全腹子宫切除术的近期和远期效果。结果显示,两组术后6个月压力性尿失禁发生率有显著性差异(P<;0.05),但术后12个月压力性尿失禁发生率无显著性差异(P>;0.05);术后12个月压力性尿失禁发生率无显著性差异(P>;0.05)。阴道壁膨出前后差异有统计学意义(p<;0.05),其他无统计学意义(p>;0.05)。两种方法对盆底功能均有一定影响,但经阴道手术的近期和远期效果尚不确定,有待进一步研究。通过对比研究,刘勋墨发现腹腔镜子宫切除术和腹式子宫切除术可以引起盆底功能障碍,但腹腔镜手术对盆底功能的影响较小。腹腔镜子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的对比研究表明,后者出血少,对盆底功能影响小。可降低阴道顶点脱垂、直肠或膀胱隆起及尿失禁的发生率和严重程度。毛艳丽等人采用问卷调查的方法,研究了经阴道子宫切除术(tvh)、腹腔镜子宫切除术(lth),包括腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(lavh)和经腹子宫切除术(tah)对盆底和性功能的长期影响。对脱垂、性生活质量、更年期综合征(主要是血管舒缩症状)和压力性尿失禁进行比较。结果表明,三种术式在阴道顶端脱垂、前后阴道隆起及sui的总比例上无显著性差异,说明三种术式对盆底功能的影响无显著性差异;在年龄段以上,各项指标无显著性差异。综合来看,经阴道子宫切除术对大多数人具有一定的长期优势,是一种理想的手术方式。子宫切除术的选择应根据外科医生的经验、患者的意愿和身体状况、医院的设备等,在不影响一致性的前提下,制定个性化的手术方案。原则是在条件允许的情况下,首选经阴道子宫切除术、腹腔镜辅助经阴道子宫切除术或腹腔镜子宫切除术,其次为全腹切除术。

    1.2对骨盆底功能的影响

    1. 2. 1膀胱功能的影响:是子宫切除术对盆底功能的近期和常见影响。 Altman等。报道说,经阴道和腹部子宫切除术都会在子宫切除术后的第一年导致新的或加剧的尿失禁。可以肯定的是,子宫切除术后不久,尿失禁会影响尿功能,子宫切除术后10年内尿失禁的发生率与年龄呈正相关。布朗等。结果表明,接受全腹子宫切除术的女性中有40%患有进行性尿失禁,而60岁以上女性的发生率可以增加到60%。原因分析:

    从神经支配的角度来看,子宫切除术会损伤骨盆神经丛,损害盆腔神经支配膀胱,影响神经传导,并引起神经性膀胱麻痹,导致膀胱麻痹和尿retention留,因此不可能排尿。

    (2)从解剖结构分析,子宫,阴道和子宫旁组织的大范围切除会使膀胱失去支撑,然后弯曲到the窝并过度伸展。膀胱底部和尿道后段形成锐角,尿液积聚在膀胱中并且不容易排出。另外,子宫切除术后,膀胱将失去支撑,骨盆空间会增加,膀胱活动会增加,导致当压力不能均等进行时腹部压力升高,这是手术后尿失禁的原因之一,导致到SUI。

    (3)根据手术分析,在子宫切除术中应切开膀胱并将腹膜缩回,以免损坏膀胱并导致膀胱向下移动,从而导致排尿困难。

    1. 2. 2对直肠功能的影响: Schreuder等[20]对40例子宫切除术后便秘的发生情况进行了统计。便秘的比例为18%,术后排便时间为33%。左结肠和直肠由骨盆神经支配,它调节膀胱和肠肌肉的收缩和松弛。在全子宫切除过程中,主韧带断开,膀胱和子宫被钝器分开,子宫颈被切开,阴道旁组织被切开,子宫颈被切除。该神经丛很容易受损,导致左结肠和直肠功能障碍。便秘。 Karasick等人认为,直肠隆起的加深,肛门管位置的降低以及胫腓骨前间隙的扩大是排便障碍的主要原因。

    1子宫切除术后直肠膨大加深:形成了阴道后((直肠或小肠伸入阴道),直肠内压没有直接传递到肛门并转向阴道,粪便保留在前突腔中,导致排便困难。

    2肛管的位置向下移动:在正常情况下,直肠收缩为粪便提供向下的驱动力,而肛管的反作用力则有助于粪便进入肛管并排泄。子宫切除后,由于肛门管的移位,增加了患者的肛门管上下活动度,这减小了肛门管对粪便的反作用力,从而造成排便困难。

    3前间隙加宽:子宫切除术后,小肠和乙状结肠有原来的空间,强迫排便时小肠和乙状结肠会在耻骨线以下下垂,压缩远端直肠,影响粪便排出。小肠和乙状结肠也可以进入道格拉斯巢和笔直的间隙,这会增加踝关节的笔直度并使其难以减压。

    1. 2. 3对阴道顶点的影响:阴道上睑下垂是全子宫切除术后的长期并发症。在国外,子宫切除术后女性阴道尖脱垂的平均时间超过10年,发生率在0.2%至43%之间。 Auwad等人报道,有子宫切除史的女性复发POP的平均时间为手术后19.3年。国内研究表明,全子宫切除术后2到13年内,阴道顶点脱垂的发生率更高。目前被广泛接受的病因学是1990年代提出的“半球假说”和“三个层次”(即三个层次)提出的支撑结构理论。该理论认为,在盆底组织中,子宫韧带,主韧带和肛提肌在阴道和子宫的解剖位置上起着主要的支撑作用。经腹或经阴道子宫切除术期间,子宫和pa韧带被切断,骨盆底被破坏至第二级(直肠阴道筋膜,两侧的耻骨子宫颈筋膜和(外侧水平支撑)骨盆筋膜弓)用提肛肌水平支撑膀胱,阴道和直肠的2/3)拉动并固定膀胱,阴道和直肠的2/3,容易导致阴道脱垂。另外,全子宫切除后,骨盆底I型肌纤维肌纤维的肌力下降,在长期站立,负重,便秘,慢性咳嗽等原因下腹腔压力增加,可能出现阴道尖顶脱垂。阴道脱垂的另一个常见原因是手术后过早运动而没有良好的休息。绝经后雌激素水平降低也是POP的常见原因。子宫中分布着大量的雌激素和孕激素受体,子宫切除术后子宫激素受体的丢失导致内分泌失调。另外,随着患者年龄的增加,体内的雌激素水平进一步降低,骨盆底组织收缩,并且骨盆底组织的支持下降加剧,导致阴道脱垂。

    1. 2. 4对骨盆底肌力量的影响:研究表明,在全子宫切除后,患者的骨盆底肌力量呈下降趋势,且术后6个月和12个月之间差异显着。卢兰英等报道子宫切除术后盆底Ⅰ,Ⅱ层肌纤维肌力的发生率分别为29.1%,36.4%。王海青等[31]发现,经全子宫切除术引起的严重盆底肌力量的发生率为77%,在随访3个月后,腹腔镜组和腹部子宫切除术组发现严重的盆底肌丧失。通过。提示手术切除子宫会损害骨盆底肌肉的力量,甚至严重的肌肉损失。因此,无论采用哪种手术方式,都应及时检查患者的骨盆底肌力量,及早发现骨盆底肌力量下降,并早于治疗。通常,主韧带和the韧带共同保持子宫的正常位置,而圆形韧带则将子宫保持在向前倾斜的位置。子宫切除后,无论是经腹,阴道还是腹腔镜检查,盆底的解剖结构都会发生变化,从而使阴道顶点失去the韧带,主韧带和圆形韧带的牵引力,从而削弱了被动性的盆底在一定程度上。支撑组织,不可避免地改变腹部压力的分布,导致骨盆和腹腔的综合压力方向发生变化,长期应用在诸如骨盆底肌肉等支撑结构上,导致骨盆底超负荷肌肉和损伤,骨盆底肌肉I和II肌肉纤维肌肉力量降低。诸如盆腔血管营养不良的损害也是导致肌肉力量下降的因素。

    1. 2. 5对性生活质量的影响:子宫切除术后患者的性功能障碍的主要特征是性欲降低或丧失,阴道干燥,性疼痛和性高潮。研究表明,子宫切除术后90%的患者有不同程度的性功能障碍。王凌云等研究了168例接受子宫切除术的患者的性生活质量。结果显示,手术后67.9%的患者性欲降低,52.4%的患者性交疼痛,45.2%的患者性交频率降低。尽管子宫切除术保留了卵巢,但该人群比一般人群更容易出现性功能障碍。这是身体,心理和配偶情绪共同作用的结果,心理因素不容忽视。心理学研究表明,术后性生活质量很大程度上受患者心理因素影响。患者认为子宫是维持女性体征的重要器官。切除后会改变女性形象,降低女性魅力,术后身体不适会引起患者心理困扰,性欲减弱或丧失,影响夫妻关系。李菊芳等。对199例行子宫切除术的患者进行了问卷调查。研究发现61.7%的患者在性生活中有明显的焦虑和抑郁。其中,年轻患者的性精神病发病率较高,年龄在41-60岁之间。性生活质量患者的满意度高于≤40岁的患者。其他研究表明,子宫切除术可以改善患者的性生活质量。这可能与疾病的清除,手术后意外观念的解放,心理负担的减轻以及医生的心理干预有关。从生理学角度看,全子宫切除术不仅切除宫颈,而且切除部分阴道,缩短阴道,减少分泌物,阴道干燥,导致性疼痛、性高潮减少;全子宫切除术还破坏盆腔血管丛供应,特别是卵巢子宫动静脉卵巢支,引起卵巢功能不全,雌、孕激素水平下降,引起术后性功能;另外,宫颈切除术后部分神经末梢缺乏对子宫阴道神经丛的刺激,因此,性欲受阻,导致术后性交困难。

    2康复治疗

    子宫切除术后PFD的治疗包括手术和非手术治疗。对于轻度至中度PFD患者,建议采用非手术治疗;对于重度,保守治疗,建议采用手术治疗。目前,主要的临床实践是非手术治疗,即骨盆底康复。骨盆底康复是指在整体理论的指导下加强PFD患者的骨盆底支撑结构,并促进功能恢复,主要是骨盆底肌肉训练,仿生物理疗法(骨盆底肌肉刺激,生物反馈)。骨盆底康复治疗具有可操作性,安全性高,治疗费用低,并发症少,易于患者接受的特点。

    2. 1骨盆底肌肉训练,又称凯格尔运动,骨盆运动,是美国医师Arnol Kegel在1970年代提出的一种运动疗法。该疗法指导患者通过训练来增强耻骨的支持和括约肌功能,并正确收缩耻骨-锻炼尾巴肌肉以增加骨盆底肌肉的强度并增加尿道和肛门的抵抗力。目前,骨盆底肌肉训练已成为非手术治疗PFD的首选。由此也衍生出诸如电刺激和生物反馈的治疗技术。在中国目前的研究报告中,该方法被广泛用于产后骨盆底肌力量的康复治疗,对改善骨盆底肌力量,改善尿失禁和骨盆器官脱垂有很好的效果。谭颖[38]报道了子宫底切除术后骨盆底肌肉训练对骨盆底功能障碍的治疗效果。结果表明,盆底肌肉训练后,盆底肌肉的收缩强度和张力明显增强,盆底神经活动兴奋。性功能增强,尿失禁的频率降低以及手术引起的骨盆底功能障碍症状减轻。孙万辉等的研究表明,骨盆底肌肉运动可以有效减少子宫切除术后的骨盆底疾病如SUI的发生,并减少手术对患者身心影响的影响。此外,骨盆底肌肉训练可以促进骨盆底的血液循环,同时唤醒骨盆底的神经和肌肉,这有利于恢复受损的肌肉和神经功能,使肌肉强壮有弹性,从而使阴道恢复到紧绷状态,这对阴道肌肉有益。提高患者性生活质量。但是,这种方法的临床效果很小,主要原因是收缩方法不正确且不符合标准,导致效果减半。患者不能长时间坚持运动。另外,骨盆底肌肉训练的有效性与术后组织愈合的柔软程度有关。如果手术时间在手术部位手术后开始锻炼,那是不理想的。因此,术后运动的最佳时间应该是手术残端。愈合良好,但未形成硬疤痕。

    2. 2生物反馈疗法生物反馈技术是一种行为训练技术,可以通过仪器准确地测量神经肌肉和自主神经系统的正常和异常活动,并通过肌电图,压力曲线等刺激该信息。让患者了解身体状况的变化,然后使用不同的生物反馈训练模块进行训练。生物反馈技术可以准确,客观地检测和评估骨盆底肌肉的肌肉力量以及肌肉纤维损伤的类型。患者可以从监视器屏幕观察肌肉的收缩状态,这有助于准确掌握正确收缩肌肉的技巧。准确收缩骨盆底肌肉,增强肌肉收缩力和阴道紧缩,加强尿液控制,并改善性生活质量。生物反馈疗法具有无创,无痛,无不良反应,无禁忌症,明确的目标,准确的指标和直观的结果。此外,患者可以继续锻炼而无需生物反馈,而不会影响正常生活,可以将工作作为SUI的首选治疗方法。但是,Lorenzo等人指出,尽管生物反馈治疗SUI是有效和可行的,但其长期治疗效果仍然不能令人满意,仍然有必要继续寻求更多的治疗选择。储小燕等支持上述结论,并指出尿道压力,体重指数,既往手术史和疾病程度都是影响生物反馈治疗的重要因素,治疗时间长,患者的接受程度和依从性差也是达到期望的治疗效果的治疗。的原因。

    2. 3骨盆底肌电图疗法骨盆底肌刺激疗法一种使用电流刺激骨盆底肌肉或相关神经的物理疗法。原理是通过放置在阴道,直肠或皮肤表面的电极赋予不同的强度。低频电流刺激直接刺激阴部神经,骨盆神经或神经肌肉,以重建或增强神经传导的兴奋性和骨盆底肌肉群的兴奋性,尤其是提肛肌和尿道周围的横纹肌。经过长期的电刺激治疗,还可以增加骨盆底横纹肌的收缩力,促进阴道的节律性收缩,有效改善泌尿功能和性功能。在不久的将来,大多数患者在子宫切除后都没有明显的PFD表现,并且骨盆底电生理变化是骨盆底组织损伤的相对早期阶段。因此,许多患者可以通过骨盆底电生理测试在早期进行盆造。底部康复治疗有效地防止了PFD的发生。然而,骨盆底肌肉刺激疗法具有周期长,效果慢和不适等问题,并且存在明显的年龄和疾病局限性。因此,目前临床上使用生物反馈结合盆底电刺激,或结合盆底肌训练进行全子宫切除术后的PFD,临床疗效肯定。

    2。4国内已有文献报道,盆底生物反馈、电刺激和盆底肌肉训练联合治疗全子宫切除术后pfd,多为联合治疗。大量临床报道表明,盆底生物反馈联合电刺激可在一定程度上预防全子宫切除术后pfd的发生,提高盆底肌肉收缩力。防治压力性尿失禁的发生,治疗尿失禁。这一比例可以达到90%以上,但性生活质量并没有明显改善。吴飞等。根据全子宫切除术后3个月患者的Ⅰ、Ⅱ型肌纤维肌力,采用个体化生物反馈结合电刺激的方法。两个疗程后,sui治愈率达100%,Ⅰ、Ⅱ型肌纤维肌肉治愈率达100%。在一定程度上提高了肌力,是近期预防和治疗全子宫切除术后pfd安全有效的方法。同时,对预防长期阴道松弛、阴道脱垂、排便功能障碍有一定疗效,但长期疗效尚不确定,有待进一步研究。罗平报道,生物反馈、电刺激结合kegel训练对全子宫切除术后盆底功能的恢复优于三种治疗方法。与单次治疗相比,合并盆底肌功能恢复较快。更强。三者的联合治疗还能促进盆底血液循环,增强盆底肌肉收缩力,帮助患者性生活满意度,提高生活质量,以及子宫切除术后严重盆底肌肉丢失患者的盆腔器官。脱垂效果显著,有效率高(68.7%)。腹腔镜子宫切除术后Ⅰ、Ⅱ级肌力的改善明显高于腹式子宫切除术。腹部子宫切除术后严重盆底肌肉丢失的患者需要进行强有力的化疗。用

    随着人口老龄化的加速,妇科手术的增加,人们的健康意识的提高和生活质量要求的提高,子宫切除术作为医源性因素引起的盆底功能障碍已逐渐在临床实践中引起关注。无论是经腹子宫切除术还是经阴道或腹腔镜子宫切除术,都会影响患者的骨盆底功能,导致骨盆底功能障碍。但是,不同的手术方法对盆底功能障碍的程度有一定的影响,最大的经腹子宫切除术,其次是阴道子宫切除术,腹腔镜子宫切除术(包括腹腔镜辅助阴道子宫切除术)。因此,妇科医生应在手术过程中注意骨盆底支撑结构的维护和重建,术前正确进行术后评估,选择适当的手术方法,最大程度地减少对骨盆底结构的损害以及术后骨盆底功能。障碍物的发生率降到最低。此外,肥胖和分娩数也是全子宫切除术引起盆底功能障碍的危险因素。出生人数越高,骨盆底功能障碍的发生率越高,这一点已广为人知。肥胖患者由于长期持续的高腹压而导致盆底组织损害,并且盆底功能障碍的发生率高于非肥胖患者。目前,全子宫切除术对骨盆底功能的影响研究是基于骨盆底解剖关系的变化。从理论上进行分析,缺乏对长期大样本研究的客观支持,这需要进一步的研究来确认。

    关于子宫切除术后PFD的治疗,目前的报道主要是骨盆底康复训练,即骨盆底肌肉训练,仿生物理疗法(骨盆底肌电图,生物反馈)联合疗法,其效果优于单一疗法。早期骨盆底康复对骨盆底软组织损伤,神经损伤,促进血液循环,预防压力性尿失禁等具有积极作用。然而,关于性生活质量的改善尚无统一的结论,这可能与病例选择和患者心理状态等多种因素有关。对盆底脱垂的治疗效果的观察几乎未被认可。一方面,疾病可能是子宫。切除后的长期并发症,与临床观察时间短有关,另一边的并发症发生率低,病例数据少。对于PFD的治疗,近年来报道了传统的阴道前壁修复,阴道闭合,子宫小计(完全)切除和悬吊,以及骨盆底重建以及非手术性骨盆底康复训练。行为疗法,生活干预,药物治疗,子宫注射硬化疗法,针灸,中药汤,逼尿肌多点注射,干细胞注射,膀胱灌注,神经月经等治疗。目前,这些方法是否也可以用于子宫切除术后的PFD患者尚不常见。相关报道包括罗晓梅等中药补中益气丸治疗子宫压力性尿失禁,可显着降低术后SUI的发生率,增加盆底肌肉的肌肉强度,延缓阴道尖,并保持阴道收紧和改善骨盆底功能的症状更持久。但是,研究的样本量不够大,观察时间还不够长,将来需要进一步的研究。

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