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  • 关于我国公立医院药房改革路径探讨

    来源:www.shuoshisheng.net 发布时间:2019-10-28

    公立医院药房改革是公立医院改革的重要组成部分。改革的核心是促进药物分离,消除“药物”(或“药物补品”)的机制。通过作者对《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2014年版)提供的数据的计算,结果显示,中国公立医院90%的收入来自营业收入,其中药品收入约占总收入的40%,政府投资仅占总收入的8%。 %。根据国家卫生和计划生育委员会于2014年1月27日发布的《2014年卫生计生工作要点》,中国应积极稳步推进公立医院改革,打破“医疗补给”机制,逐步建立科学的补偿机制。

    本文旨在回顾2000年以来中国公立医院改革的进展,评估改革的有效性,分析改革中存在的问题,并与一些国家和地区的医疗卫生服务体系以及“药物分离”进行比较。探索中国公众的典范。医院药房改革路径。

    1中国公立医院药房改革的目标自2009年以来,国务院及其直属卫生管理部门发布了许多公立医院改革文件,其中包括“促进医疗分离”和“完善补偿机制”两个核心问题。公立医院”。可见,我国公立医院药房改革的核心目标是打破“补药”机制。在这里,“医疗补助”有两个含义:一方面,是指用药品补贴使医院的医疗收入损失;另一方面,是指通过药品补贴使医院的医疗收入损失。另一方面,它通过药物的“回扣”来补偿医生的收入。具体来说:首先,公立医院药品附加收入是主要收入来源。改革的目标是取消占总收入约40%的药品附加收入,或增加财政补贴投资,或大幅增加医疗费用;其次,切断“医学”与“医学”之间的利益联系,即消除医生的利益,开“大处方”获得“回扣”,解决这个问题的关键是在医生之间进行转换和病人。信息不对称,有效地监督医生的处方和治疗行为。

    2中国公立医院药房改革的过程和效果

    2.1 2000年,国务院改革委员会办公室和其他八部委联合发文“0x9A8B”,指出“应实行药品独立核算和管理,解决当前“药品扶持”问题。必须切断医疗机构与药品销售之间的直接经济利益关系,国家发改委于2002年启动了“药与药分离”试点,但由于政策不兼容等原因最终未能维持下去。 2009年,新一轮的医疗卫生新一轮改革,以省,市,县,市,县,自治区,直辖市为重点。随着《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的引入,启动了体制改革,要求转变基层医疗卫生运行机制。机构,药品增发政策改革,实行“零利润”销售,建立公立医院规范化运行机制,促进“药品分离”以及积极探索逐步改革的各种有效途径。”用药补药的机理。要通过实行药品购销差价上涨和建立药品服务费的方式,逐步改革或废除药品增发政策。同时,应采取适当措施,如调整医疗服务价格,增加政府投入,改革支付方式等,以完善公立医院的补偿机制。综上所述,在2009年实施新的医疗改革之前,中国公立医院的药房改革主要有两种模式:药房托管和药物管制中心。所谓药房托管,是指在药房所有权不变的情况下,医院通过合同形式将药房委托给具有一定管理能力的企业进行有偿经营管理。所有权仍然属于医院,而管理权属于企业,最典型的例子是广西柳州和江苏南京。这种模式的基本做法如下:医院向受托人提供收费的现有药房,仓库和设备设施;受托人为雇员承担工资,福利和劳动保险;受托人的药品采购,分配和管理权;企业承担药品咨询服务,继续教育培训;药房部门(药房部门)管理职能,药剂师地位和工资保持不变;药品的售价不高于招标价格(即零差率),但一般的中草药和中草药饮片除外。药房托管模式的直接效果是降低药品价格。由于药品收入不包括在医院的收支中,公立医院不再受到“零费率”带来的成本压力的影响,也不再受到受控药品比例的困扰。药品的医疗费用)。所谓药品管理中心,即医院将药房分开,并设立政府全额资助的公共机构,名称是药品(医疗耗材)管理中心,药房服务监督中心和药品收支线。该中心负责药品的采购和分配,并且还向该中心分配了药房(药房部门)人员。取消所有药物添加或仅取消基本药物添加。增收药品,非必要药品和医疗用品全部退回医院。支付奖励或第一次付款后,将根据奖金计算财务分配。这种模式需要政府不断投入来维持中心的运作。利益分配方法是通过奖励或按比例来弥补医院减少的药物收入。自2009年实施新医改以来,我国公立医院改革以“补偿机制完善”为突破口。随着逐步取消药品添加政策,医院在没有其他补偿渠道的情况下面临药房管理。如何负担成本。全国公立医院药房改革开始以多种方式探索,包括药品管理中心,药房保管和医院药房社会化等综合改革模式。全国各地的公立医院已经为“三位医生”开展了药品,医疗和医疗保险的联合运作,增加了财政补贴,并采取了不合理的药物管制措施。由于毒品的“零差异率”而减少的收入中,有些直接负担了经济负担,有些则直接负担了财务和医疗保险的份额。金融,医疗保险和医院也承担了份额。财政补偿的水平取决于每个地方的经济实力。

    2.2中国公立医院药房改革效果评价

    2.2.1患者的平均用药成本和用药比例有所降低,但负担并未减轻。自2009年实施新医改以来,中国一些公立医院的药房改革实现了医院与药房收入的分离。取消“医疗补遗”。它体现在以下几个方面:从空间位置的角度来看,实施医院药房托管,建立药物管制中心或药房社会化之后,尽管门诊药房仍位于医院内,但不再完全由医院拥有。医院,但由企业管理;从改革效果评价指标来看:

    (1)降低了患者的平均用药成本;

    (2)药品比例下降;

    (3)药品价格下跌;

    (4)医疗保险患者自费用药成本下降。然而,尽管这些指标从表面上看有所下降,但它们似乎减轻了患者的负担(解决了“昂贵的医疗”问题),但本质上并不一定如此。第一个原因是前往公立医院的患者的费用包括药品,医疗费用和其他费用。简单地降低药物成本并不意味着降低药物治疗成本。改革后由于公立医院的收入发生了根本变化,主要依靠提高医疗水平。通过确定药房服务费来提供补偿。尽管患者的平均药物成本下降了,但是患者的二级医疗费用却没有改变,甚至没有增加。第二个原因是,尽管药物的比例有所下降,但医疗费用的比例不可避免地会增加,这将导致患者的医疗费用没有变化甚至增加。第三个原因是药品价格的下降并不意味着减少了病人的医疗费用,因为如果医院没有变化,病人支付的药品费用=价格×数量,医疗费用=项目价格×数量。通过项目付款的方式,开一个“大处方”仍然可能存在过度的诊断和治疗,患者的负担将保持不变甚至更糟。第四个原因是,尽管医疗保险患者的自费药品成本有所降低,但自费患者支付的费用可能不会减少甚至不会增加。卫监管发〔2010〕20号《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》规定“药房服务费增加或检查费增加应由医疗保险支付”,但仍存在非医疗患者,非医疗患者内科病人,第二人要付费费用会增加。以深圳为例,2012年初推动公立医院改革,取消了新增药品,提高了门诊病人和住院病人的检查费用。深圳最初是一个拥有大量移民的城市。医疗保险卡覆盖的患者人数约为40%。这部分患者的额外检查费用由社会保障统筹基金支付,而非医学患者只能由个人支付。也就是说,60%的患者需要支付比医疗改革之前更多的医疗费用。从公立医院各种改革模式的实施效果来看,虽然可以降低药品指标和药品平均成本,但可能导致新的检查成本增加,患者平均医疗费用仍可能大幅上升。从全国的情况来看,财政补贴增加的补偿给地方财政带来了很大的压力,财政补偿的可持续性问题普遍存在[5]。从具体数据看,公立医院改革措施中提高医疗费、增加药房服务费等措施,在一定程度上弥补了药品“零差率”造成的药品收入损失。根据笔者对2009年至2013年我国公立医院数据的统计分析,2012年和2013年我国公立医院平均医疗收支出现较大顺差,顺差分别为7138.4万元和750.8万元。分别是。医疗收支的长期损失表明,今后通过不断提高医疗收入,有望彻底解决“医补”问题。

    中国公立医院药房改革过程中的三个问题

    3.1公立医院药房的简单改革并不能从根本上解决医患不对称的问题。从目前情况看,公立医院药房的简单改革只是为了应对药品“零差率”,消除医院药房的维护成本。包拯没有从根本上解决医患不对称问题,也没有完全切断医药利益,特别是企业与医院、企业与医生之间的隐性利益。从国际经验来看,改革支付方式对控制医疗总费用具有一定的作用。虽然我国一些地区已经开始尝试对包支付和全预付系统的诊断付费,但已经从单一的支付系统向混合支付系统转变。但由于起步阶段薄弱,缺乏疾病分类标准和规范的操作程序和规范,缺乏医疗救治。这一路径使得各地医院管理水平参差不齐,在我国推广还存在一定困难。从处方和诊疗监管的角度来看,付款人或其代理人应当对医生处方和诊疗的合理性进行监管,发现不合理的,不予支付。但是,目前我国的缴费主体主要是各类医疗保险机构或个人。从各种简单的药房改革模式来看,各种模式都没有有效地强化处方审核和监管的核心问题。以药品“零差率”为基础的公立医院综合改革模式,从体制、机制、监管等方面取得了积极成效。福建省三明市和浙江省绍兴市的改革效果更为明显。三明市全面切断医药利益链,加强用药行为监测,控制医疗费用低于福建省及全国公立医院平均增长速度。2013年,患者平均住院费用下降,患者用药比例降至28.2%的历史新低。从浙江绍兴8家市级公立医院试点效果看,医疗费用总额与改革前持平,药品占比下降,门诊、住院病人平均费用同比下降。对残疾人、老年人、慢性病患者免收全部门诊诊疗费等措施,有效减轻了这部分人群的医疗负担[8]。3.2企业仍难以参与公立医院药房改革。药房保管和不完全保管的现状已得到企业的参与。这是医院,托管企业和制药公司之间的利益博弈:公立医院急于摆脱药店包头的成本;托管企业希望垄断医院药品的购买力和讨价还价能力;由于成本增加,制药公司不愿让托管企业进入已经形成的药品流通环节。实际上,在药房托管和不完全托管模式下,医院和监护人已经形成了利益共同体。只有形式上的“药物分离”才被实现,药物与药物之间的关系变得更加微妙。企业参加医院药房经营后,医院不再受药品比例的限制。如果没有监督,“大处方”,高价药品,过度诊治,“回扣”现象仍将秘密进行,这与公立医院药房改革有关。最初的意图不一致。

    3.3参与公立医院药房改革后,某些地区医院的药物服务质量和药物分配受到医院药房功能的影响。除了配制药物外,它还包括药物服务,例如药物咨询和不良药物反应监测。托管企业参加公立医院药房改革后,由上述业务取代了原来的药品服务工作,部分地区的医院存在药品服务质量受到很大影响的问题。如果医院药房的原始药剂师也由企业管理,则企业控制“大处方药”的意愿就会降低,从而削弱药剂师的处方审查和处方监督。

    4在某些国家或地区,“医疗分开”所依赖的医疗卫生服务体系分析。通过比较美国,英国,日本和香港的医疗卫生服务系统,以及“药物分离”模型,可以知道存在某些客观条件和基础。也就是说,其医疗卫生服务体系分工明确,医疗保险支付与处方监督相结合,严格的医疗实践准入与退出机制,有效地监督了医生的诊治行为。

    4.1医院是否有门诊药房,直接关系到医院是否提供门诊治疗服务。美国、英国等发达国家已经形成了成熟的分级转诊医疗服务体系。其日常诊断和初级保健由社区医院或个人诊所提供。全科医生(或家庭医生)提供服务,患者凭全科医生的处方从药房购买药品。医院主要提供住院医疗服务,没有门诊病人,所以不需要设立门诊药房,只有住院药房。日本、新加坡和香港也接受分级医疗。日本约40%的医院仍有门诊药房,医院也有门诊病人,新加坡和香港的医院门诊药房没有完全剥离。香港公立医院占政府财政投入的92%以上,医疗收入(包括医药收入)仅占医院收入来源的3%~6%。上述国家和地区建立了不同的医疗保险制度,医疗保险机构是主要支付机构。虽然各类保险的筹资方式不同,但在支付过程中有严格的审查程序,医疗保险机构拒绝支付保险支付范围以外的医疗项目和处方。以美国为例,以商业保险为主,社会保险为辅,实行管理医疗。引入第三方药品福利管理机构进行预付费审查;日本主要以国民健康保险和职工健康保险为基础,依靠第三方。独立审查。同时,对支付审核前发现问题的医院和医师,也要加强审核,建立医师专业退出机制。此外,医院董事会还将监督医生处方和治疗的合理性,以确保医院的声誉和实际运营效率。医师也有自己的自律组织,如行业管理和自律的医师协会。如果医疗保险、医院或协会的任何一方收到患者的报告或投诉医生有“回扣”行为,一旦被证实,医生将面临取消医生资格等严厉处罚,因此医生的行为严格监管。

    4.2在分级诊断和治疗模式下,医院药房与药房之间的分工明确定义了药品供应,并将其作为医疗卫生服务系统的一部分。在美国和英国等发达国家,诊断和治疗的分级已经成熟。医院没有门诊药房,只有住院药房。因此,药品零售是主要渠道,医院和零售渠道都在医疗保险支付范围内销售药品。医院药房(医院药房)的主要任务包括:指导住院患者合理使用药物;优化住院病人的使用,以确保为患者提供最佳的用药方案,并监测药物相互作用和不良反应;为患者提供专业服务和咨询;处方配药。美国医院药房的自动化管理水平很高,其核心是提高药物配制效率,减少药物错误,促进合理用药和改善以患者为中心的药物服务。新加坡;香港医院门诊药房的主要工作是:配药;提供病人用药指导和咨询服务。医院药房或药房中药房服务和配药等功能的实现主要由药剂师完成。

    5中国公立医院药房改革的路径应解决“补药”问题,有效切断药与药之间的利益联系。关键是要改变医患之间的信息不对称,消除医生诱发需求的利益驱动因素。薪资制度应合理反映医务人员和医院(例如医生和药剂师)的医疗和药学服务价值。

    5.1医院药房改革是公立医院改革的组成部分。从国情看,我国公立医院改革还没有统一的模式。公立医院药房改革没有统一的模式。当前的药房是托管的,没有得到充分管理。药物中心模型是医院为逃避药物的“零差异率”和补偿不足问题而采取的过渡措施。从公立医院可持续发展的角度设计上述模式。它具有一定的合理性,但同时也具有某些缺陷。特别是,隐藏在各种模式背后的利益分配应引起政府部门的更多重视。从长远来看,上述模式不应成为公立医院药房改革的方向。门诊药房的社会化是未来的方向,但应避免形式的社会化,而应转向更隐蔽的“用药”现象。公立医院改革应将公立医院药房改革作为一个整体来对待,要通过治疗医疗费用来解决“昂贵的医疗费用”问题,而不是简单地降低药品成本和药品比例。为了彻底解决“用药吃药”的问题,必须采取全面的改革措施,包括公立医院管理制度改革,补偿机制改革,医疗保险支付方式改革,绩效和工资改革。

    5.2实施渐进式改革由于公立医院药房改革的方式不一致,药房保管中仍然存在一些不规范行为,保管模式不完善。建议对模型进行调整,以限制药房托管所隐含的利益的隐性分配,并消除医院和托管企业的利益共同体,重点是监管托管费和存款,购买权,议价能力,赞助和其他变相的毒品收入分配,并加强对托管企业的税收审查。根据作者《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(2014)的统计,中国的基层医疗机构数量庞大,占医疗卫生服务总数的96%,但仅提供了所有门诊服务的59.7%。在所有公立医院中,三级医院的门诊病人数量最多。从便利性的角度来看,为了方便门诊病人配药,医院需要开设门诊药房。在分级诊疗逐步发展的基础上,公立医院的门诊药房可以逐步社会化。

    5.3应建立处方监督机制,解决医患之间信息不对称的问题。公立医院药房改革中最重要的是解决医患不对称问题,建立医师处方监督机制。从国外的经验来看,处方监督不外乎三种方式:一是医院内部监督,主要依靠药剂师。其次,依靠保险人的付款审查监督,保险人建立严格的审计标准和审查程序,并改变现有的按项目付款的方式,改变为住院诊断和治疗DRG或基层医疗的结合。为了达到控制药品成本的目的,将面对面的付款,总额,预付款等结合起来。第三,建立独立的药品处方监督机构,独立于保险机构和医院之外,审查医师处方,监督医师处方和医疗行为等医疗实践的合理性。从国外的经验来看,各种监管模式的综合运用可能会更好。在中国,这三种处方监督方法有待进一步加强,尤其应以门诊药学托管为代表的弱处方监督改革形式进行干预。同时,中国应建立与处方监督机制相适应的医师资格撤销机制。除了现行的处罚方式外,医生还应增加吊销执业者医疗证明的罚款,并向业界发出警告。加强医师的职业行为规范,有效遏制需求和“大处方”行为。

    5.4加强医院药房职能,提高药房服务水平无论是何种改革,中国公立医院的药房都需要药房服务。它需要药剂师和药物。药剂师和医师应彼此密切合作。医师开处方,药剂师监督处方的合理性,指导患者合理地使用药物,进行药物教育,并监测药物不良反应。有必要借鉴美国,英国和日本等发达国家的经验,并注意提高医院药房自动化水平,尤其是药物分配,处方交付和处方审核的自动化。核心是减少人为操作造成的药物错误;同时,药剂师有更多时间直接面对患者,参与临床诊断和治疗活动,与医生合作制定患者治疗计划,并全面提高药物服务水平。药剂师的价值体现在药物的部署,以及干预医患之间信息不对称,减少不合理使用药物,改善患者治疗收益以及控制药物成本方面。

    6结论

    中国公立医院药房改革是一项系统工程。建议在分级转诊的基础上改革医疗费用的支付方式,消除医疗保险支付的地域限制,降低患者自费比例,建立医疗保险,医院,药师处方。行业等多种监督机制,提高了医院药房自动化水平和药品服务水平,逐步实现了公立医院门诊药房的社会改革。

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